Aggiornamento 2022 sul PSA screening
Come ci ha spiegato il Dott. Enrico Caraceni nel precedente articolo, nel 1991 si è cominciato a utilizzare il PSA per lo screening del cancro alla prostata, ma perché si è interrotto il suo impiego e qual è la situazione ad oggi?
Il limite del PSA
La limitazione principale era dovuta alla diagnosi, insieme alle forme aggressive, di forme neoplastiche a basso potenziale di malignità, che solo raramente potevano rappresentare una vera minaccia per la salute. Tali malattie poco aggressive venivano dunque trattate con interventi chirurgici o radioterapia come se mettessero in immediato pericolo la vita del paziente, provocando complicazioni e costi che avrebbero potuto essere evitati.
Insomma, in questi pazienti è stato attuato in quel periodo un vero e proprio overtreatment. Per queste ragioni le campagne di screening sono state successivamente considerate non raccomandate.
Era della proibizione del PSA
Dopo la cosiddetta era del PSA-screening iniziata nel 1990 e durata fino al 2008, in cui il dosaggio del PSA è stato usato in molti Paesi come screening di massa causando il descritto overtreatment, si è avuto un periodo di ripensamento denominato “era della proibizione del PSA”. Questo periodo, iniziato nel 2008, si è concluso nel 2017.
D’altro canto, l’introduzione del regime di sorveglianza attiva in cui i pazienti con neoplasia a basso rischio non vengono trattati immediatamente ma inviati in un regime di sorveglianza attiva, con dosaggi frequenti del PSA e biopsia di controllo e\o RNM multiparametrica annuale, ha ridotto in maniera molto significativa i casi di overtreatment, limitando le complicazioni non necessarie nella maggior parte dei casi.
Dunque, ormai dovrebbe essere raro che un paziente con malattia con basso potenziale di malignità venga sottoposto a intervento chirurgico o radioterapia con intento radicale, anche perché le decisioni terapeutiche dovrebbero essere prese e condivise in equipe multidisciplinari che includono, oltre l’urologo, anche l’oncologo, il radioterapista e altri specialisti.
Era della rinascita del PSA-Screening
Anche i risultati consolidati degli studi prospettici prodotti sui dati dello Screening Europeo (ERSPC: European Randomised Study of screening for Prostate Cancer) e dello Screening Americano, entrambi condotti su molte migliaia di individui, hanno entrambi il vantaggio dello screening di massa in termini di riduzione della mortalità PCA specifica, seppure con qualche dubbio ancora sulla overall survival.
Per queste ragioni, ormai dal 2017 siamo entrati nell’era della rinascita del PSA-Screening.
D’altro canto, anche nei periodi in cui lo screening di massa non era consigliato, già dal 2014
la Società Europea di Urologia (EAU) consigliava un dosaggio del PSA per individuare il valore baseline per individui già alla età di 40-45 anni. Se poi il livello baseline era maggiore di 1 mg\ml, i controlli successivi potevano essere effettuati ogni due anni; se invece era inferiore poteva essere impiegato un intervallo più lungo, anche fino a 8 anni.
In conclusione, la EAU raccomandava che lo screening per il cancro della prostata avrebbe dovuto essere offerto a tutti gli uomini con aspettativa di oltre 10 anni a partire dai 40\45 anni.
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Qual è la situazione ad oggi?
Purtroppo, però, queste informazioni sono state fino ad oggi poco condivise e permane nell’immaginario collettivo l’idea che il dosaggio del PSA possa essere fonte di trattamento inappropriato.
Quello che serve, invece, non è non dosare il PSA, che può portare a risultati disastrosi con diagnosi tardive con pazienti già metastatici all’esordio, ma interpretarne bene e con appropriatezza i risultati e soprattutto informare accuratamente i pazienti circa rischi e benefici che il dosaggio del PSA comporta (ovvero la possibilità di scoprire un tumore della prostata con tutte le conseguenze del caso).
Per valori di PSA compresi tra 4 e 10 (la cosiddetta zona grigia), l’interpretazione dei dati può essere complessa. In quest’area la specificità di questo esame per CA prostatico non supera infatti il 30%, potendo simili valori essere causati da molti fattori come IPB e infiammazione (prostatite), ma anche un recente rapporto sessuale, una cistite o l’impiego recente della bicicletta.
Tuttavia, non va sottovalutato perché frequentemente può essere la spia di un Cancro Prostatico aggressivo, e deve essere valutato in mani esperte richiedendo innanzitutto un’esplorazione rettale accurata. Per valori superiori a 10 il rischio di PCA aumenta esponenzialmente con il valore del PSA.
Quando ricorrere allo screening PSA?
Secondo le EAU Guideliness on prostate cancer 2022, lo screening è appropriato ma non devono essere screenati soggetti che non siano stati adeguatamente informati circa i rischi e i benefici a cui lo screening stesso li espone.
Lo screening basato sul PSA dovrebbe essere offerto a:
- Uomini ben informati di età superiore a 50 anni; 45 se con storia familiare di PCA o di etnia africana.
- Maschi a partire da 42 anni se portatori di BRCA 2 (in Italia ancora poco utilizzata).
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Qual è il dosaggio corretto?
Il dosaggio del PSA nei soggetti senza fattori di rischio e dosaggio iniziale inferiore a 1 a 40 anni o meno di 2 a 60 anni potrebbe essere ripetuto ogni 8 anni. Viceversa, nei soggetti a rischio il dosaggio è raccomandato ogni 2 anni a partire dai 45 anni di età.
La esplorazione rettale dovrebbe essere effettuata contestualmente al dosaggio del PSA.
Per tali ragioni, un dosaggio del PSA e una visita specialistica urologica con esplorazione rettale sono raccomandati in tutti i soggetti maschi con oltre 50 anni adeguatamente informati.
Bibliografia:
- WJ Catalona. Prostate Cancer Screening: Med. Clin. North AM.2018. March;102(2): 199-214. doi :10.1016
- Stacy Loeb Guideline oof guidelines: prostate cancer screening: 2014 BJU International | doi:10.1111/bju.12854
- Documento di consenso regionale sull’impiego del PSA elaborato nel 2016 dal comitato direttivo dell’associazione degli urologi marchigiani e reperibile on line sul sito della associazione (ASSUAM).
- White paper on prostate cancer, update 2017 EAU
- European Urological Association 2022 guideliness on prostate cancer.