Aneurisma dell’aorta addominale: quando e come intervenire?

Sapevi che l’aneurisma addominale non sempre necessita di un intervento chirurgico? Il Dott. Giovanni Tinelli, esperto in Chirurgia Vascolare a Roma, ci spiega quando è necessario ricorrere alla chirurgia e quali sono le possibili tecniche per trattare questa condizione!

È sempre necessario trattare chirurgicamente un aneurisma addominale?

Non tutti gli aneurismi necessitano di un intervento chirurgico.

Attualmente è indicato il trattamento chirurgico dell’aneurisma dell’aorta addominale in elezione in caso di diametro ≥ 55 mm per l’uomo e ≥ 50 mm per la donna.^1-4 Tuttavia, in casi selezionati è possibile trattare anche aneurismi di diametro minore (es. aneurisma in rapido accrescimento, o con aspetti morfologici indicativi di un rischio incrementato di rottura). In caso di aneurisma sintomatico, rotto o in fase di rottura, è fondamentale intervenire chirurgicamente con urgenza.

In caso di non indicazione a trattamento il paziente verrà seguito con un accurato follow-up per rilevare precocemente eventuali accrescimenti.

Quali sono le opzioni di trattamento?

Le possibili opzioni terapeutiche al giorno d’oggi sono rappresentate dall’intervento chirurgico tradizionale (open) e dal trattamento endovascolare (EVAR: endovascular aneurysm repair). Il primo viene eseguito in anestesia totale e prevede l’esecuzione di un’incisione sull’addome e la successiva sostituzione dell’aorta con una protesi tubulare sintetica suturata alla porzione dell’aorta “sana”; mentre l’EVAR prevede il posizionamento di una protesi all’interno dell’aorta aneurismatica in modo da isolare quel tratto dal flusso sanguigno. In questo caso, la protesi (endoprotesi) viene impiantata dall’interno dei vasi attraverso un accesso dalle arterie femorali, senza incidere chirurgicamente l’addome. Si effettuano piccoli tagli all’inguine o la semplice puntura dell’arteria (accesso percutaneo senza tagli cutanei) e l’intervento avviene generalmente in anestesia locale con semplice sedazione del paziente

Quale tecnica di trattamento è migliore?

Nessuna delle due tecniche è migliore dell’altra! Una tecnica è complementare all’altra in termini di indicazione fatta su misura sul paziente. Sarà lo specialista di chirurgia vascolare a porre l’indicazione della tecnica migliore in considerazione delle condizioni cliniche del paziente e della sua anatomia. Attraverso l’analisi delle comorbidità associate (malattie di cui il paziente è portatore), soprattutto quelle cardiologiche e polmonari, della presenza o meno di pregressi interventi addominali (cicatrici interne), dell’anatomia dell’aorta, dell’età del paziente, etc., lo specialista porrà indicazione ad una od altra tecnica.

Per lo più ci sono vantaggi e svantaggi in entrambe le tecniche.

La chirurgia tradizionale open ha come vantaggio quello di essere conosciuta da più di 60 anni. Per questa tecnica abbiamo più conoscenze ed evidenze a lungo termine, soprattutto in termini di complicanze a distanza dei pazienti trattati, che per questa tecnica sono bassissime. Lo svantaggio è l’invasività: il paziente con l’apertura dell’addome avrà per 2-3 giorni lo stop della motilità intestinale, il posizionamento di un catetere vescicale, di un drenaggio addominale e di un sondino naso-gastrico. Il tasso di mortalità perioperatoria per i centri ad alto volume più esperti non supera l’1%. La degenza in ospedale è di circa 6-8 giorni con un tempo di recupero domiciliare alla piena efficienza compreso tra le due e sei settimane. Il controllo nel tempo sarà con un semplice ecodoppler dell’aorta addominale una volta all’anno. Tasso di complicanze a 5 anni meno del 5%.¹

L’EVAR ha il vantaggio già espresso della mini-invasività: intervento in anestesia locale con accesso percutaneo, ripresa post-operatoria immediata dopo controllo degli accessi arteriosi femorali. Degenza 3-4 giorni e dimissione domiciliare con recupero immediato. Il tasso di mortalità associato all’intervento è nei centri con maggiore esperienza dello 0.2-0.5%. Lo svantaggio principale è il costante controllo dell’endoprotesi “appoggiata” all’interno dell’aorta al fine di confermare la corretta esclusione dell’aneurisma dal torrente circolatorio ed escludere complicanze, come la presenza di endoleak (passaggio di sangue all’interno dell’aneurisma tra l’endoprotesi e la sacca o da rami collaterali dell’aneurisma con possibile accrescimento dello stesso e/o rottura). Per tale motivo i pazienti sottoposti a EVAR avranno un calendario di esami diagnostici-strumentali accurato con TC con mezzo di contrasto e/o ecodoppler dell’aorta addominale (a 1-6-12 mesi dall’intervento e poi annualmente in assenza di complicanze). Tasso di complicanze a 5 anni del 5-10%.¹

Dove effettuare il trattamento?

È importante scegliere con attenzione il centro dove farsi curare. Sarebbe opportuno affidarsi ad ospedali ad alto volume (cioè che effettuano un numero alto di interventi annuo, almeno 60 trattamenti l’anno). Questi centri dovrebbero fornire la possibilità di trattamento tradizionale open e quello EVAR in maniera indifferente in modo da offrire al paziente il miglior trattamento ritagliato sulle sue caratteristiche specifiche, tenendo conto anche delle preferenze del paziente. È importante affidarsi ad un centro che maneggi di routine entrambe le tecniche al fine di poter gestire eventuali rare complicanze attraverso l’utilizzo dell’altra tecnica: la complementarietà delle tecniche di trattamento dell’aneurisma dell’aorta addominale.

Infine, è diritto del paziente venire a conoscenza dell’esperienza personale dello specialista a cui si affida ed il tasso di morbi-mortalità associato alla sua casistica operatoria.

 

Bibliografia:

1. Mitchell MB, Rutherford RB, Krupski WC. Aneurismi dell’aorta sottorenale. In: Rutherford RB, editor. Vascular surgery. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
2. Linee Guida della Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare (SICVE). http://www.sicve.it
3. Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018;67:2-77.e2.
4. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg (2019) 57, 8e93

Chirurgia vascolare a Roma