Chirurgia polmonare robotica: è tempo di un passo avanti! (I parte)

Il carcinoma broncogeno, una delle forme più comuni di tumore polmonare, richiede spesso un intervento chirurgico per una gestione efficace. Le linee guida attuali sottolineano l'importanza di considerare le tecniche chirurgiche mini-invasive, come la chirurgia toracoscopica videoassistita (VATS) e la chirurgia robotica, per il trattamento del carcinoma broncogeno in stadio precoce. Questi approcci sono stati supportati da numerosi studi che ne evidenziano i vantaggi in termini di riduzione del dolore post-operatorio, miglior recupero fisico e risultati oncologici favorevoli. Questo articolo del Dott. Giacomo Leoncini esplora in dettaglio queste tecniche, i loro benefici e le considerazioni per l'adozione nei trattamenti clinici

Chirurgia mini-invasiva nel trattamento del carcinoma broncogeno: linee guida e risultati clinici

Le linee guida relative al trattamento chirurgico del carcinoma broncogeno raccomandano che le tecniche chirurgiche mini-invasive debbano essere prese in forte considerazione qualora non vi siano controindicazioni anatomiche o chirurgiche e non siano compromessi i principi della terapia chirurgica dei tumori (resezione completa senza residuo di malattia). Tale indicazione è il frutto di piccoli studi randomizzati, studi osservazionali, metanalisi e studi comparativi con analisi “propensity score matched” che riportano, per il trattamento chirurgico mini-invasivo videoassistito (“VATS Video Assisted Thoracic Surgery”) del carcinoma broncogeno allo stadio precoce, risultati clinici migliori a breve e medio termine e risultati oncologici (percentuali di resezione completa, percentuali di recidiva locale, sopravvivenza globale e libera da malattia) sovrapponibili se non addirittura migliori rispetto alla chirurgia “aperta” tradizionale.

Recentemente un trial randomizzato ha mostrato che, per il carcinoma broncogeno allo stadio I, il trattamento videotoracoscopico è associato ad una riduzione significativa del dolore nel primo anno dalla chirurgia ed a una migliore qualità della vita rispetto alla toracotomia anterolaterale (1). Più recentemente ancora un ulteriore studio randomizzato (VIOLET Study) ha riportato per la lobectomia polmonare videotoracoscopica (“VATS lobectomy”) un miglior recupero, rispetto alla lobectomia tradizionale, della funzionalità fisica nelle 5 settimane successive all’intervento (2).

La chirurgia videoassistita (VATS) presenta tuttavia alcuni limiti: la visione è bidimensionale, la videocamera è controllata da un assistente che deve pertanto essere molto esperto e coordinato con l’operatore, gli strumenti sono lunghi, poco o non articolabili e fanno leva in un punto fisso che è la porta di entrata nel torace con conseguente difficoltà a raggiungere alcune sedi e possibili stimoli dolorosi.

Vantaggi e progressi della chirurgia robotica nel trattamento chirurgico del carcinoma broncogeno

La tecnologia robotica si presenta come una evoluzione della tecnica videoassistita tradizionale volta a ovviare agli inconvenienti di cui sopra mantenendo i vantaggi della scarsa invasività. In sintesi i principali vantaggi della chirurgia robotica sono i seguenti:

• la visione è tridimensionale, ad alta risoluzione e perfettamente coordinata con i gesti dell’operatore che gestisce la videocamera in prima persona
• gli strumenti sono sostenuti dal braccio robotico e non fanno leva nel punto di ingresso nel torace. Ciò si traduce in una minore sollecitazione dello spazio intercostale e nella riduzione del dolore post-operatorio
• gli strumenti sono estremamente articolabili e quindi in grado di muoversi con angoli simili a quelli del polso umano in spazi estremamente angusti
• il fisiologico tremore viene filtrato e la punta degli strumenti è immobile

Inizialmente la diffusione di questa tecnologia è stata rallentata dai costi elevati, dalla macchinosità e talora anche inadeguatezza dei primi strumenti e dalla spiacevole sensazione provata dal chirurgo di operare non essendo a contatto con il paziente. È inoltre sembrato che l’impiego del robot non abbia comportato quei sensibili miglioramenti che hanno invece inizialmente accompagnato la chirurgia mini-invasiva videoassistita. La situazione sta però cambiando con la crescente diffusione dell’impiego del robot e con gli aggiornamenti tecnologici della macchina, che oggi è molto più versatile, più facile da utilizzare ed è dotata di una gamma maggiormente diversificata di strumenti.

Un recente studio randomizzato (RVlob trial), riporta come la lobectomia toracoscopica (VATS lobectomy) e la lobectomia robotica (Robot Assisted Thoracic Surgery “RATS” lobectomy) siano entrambe fattibili in sicurezza, con risultati perioperatori sovrapponibili (3). Uno studio recente (PORTAL study) basato sulla revisione con il metodo del “propensity-score matching” di 5721 casi riporta che sia la lobectomia robotica (RATS) sia quella toracoscopica (VATS) sono associate a risultati perioperatori favorevoli e migliori rispetto alla lobectomia tradizionale. La lobectomia robotica inoltre risulta in questo studio associata ad una riduzione della degenza post-operatoria rispetto alla lobectomia toracoscopica (4).

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