Chirurgia polmonare robotica: è tempo di un passo avanti! (II parte)

PER LEGGERE LA PRIMA PARTE DELL'ARTICOLO: Chirurgia polmonare robotica: è tempo di un passo avanti! (I parte)

Complessivamente, quel che emerge dalla letteratura, ci permette pertanto di affermare che:

• rispetto alla chirurgia “aperta” tradizionale, la chirurgia robotica sembra comportare la riduzione del dolore postoperatorio e dei tempi di degenza. La tecnica robotica sembra pertanto essere una valida alternativa alla tecnica videoassistita tradizionale in termini di mini-invasività.
• rispetto alla tecnica mini-invasiva videoassistita (VATS), la riduzione del dolore e dei tempi di degenza, rispetto alla chirurgia tradizionale, sembrano essere comparabili.
• La tecnica robotica sembrerebbe riportare vantaggi sul piano oncologico. I dati oncologici a lungo termine sono naturalmente limitati. Tuttavia una revisione multicentrica retrospettiva di oltre 300 lobectomie robotiche eseguite prevalentemente per lo stadio I ha riportato sopravvivenze comparabili con quelle ottenute con la tecnica “aperta” e con quella videoassistita ma la linfoadenectomia (l’asportazione dei linfonodi) sarebbe più efficace. La percentuale di “nodal upstaging”, normalmente utilizzata per valutare l’adeguatezza della linfoadenectomia, sembra essere infatti più alta per la tecnica robotica rispetto alla videotoracoscopia, e comparabile invece a quanto ottenibile con la toracotomia. (5,6).
• Sul piano tecnico, infine, il robot sembra consentire più agevolmente l’effettuazione della segmentectomia tipica polmonare con linfectomia. Tale procedura sta diventando il gold standard per i tumori al primo stadio, periferici, delle dimensioni inferiori a 2 cm sulla base di due recenti trial randomizzati (7,8).

Il futuro della chirurgia robotica uniportale

A fronte di questi dati incoraggianti, non mancano naturalmente gli studi che riportano tempi operatori allungati, aumentato rischio di sanguinamento e, soprattutto, risultati clinici non superiori rispetto alla videotoracoscopia a fronte di costi molto più elevati (9,10). Questi aspetti hanno comportato un certo rallentamento nell’impiego della tecnologia robotica nell’ambito della terapia chirurgica del tumore del polmone. È pertanto giunto il tempo per un passo in avanti. Due sono gli ambiti di ulteriore progresso, uno di natura tecnica, l’altro che riguarda la gestione ottimale del tumore del polmone e la politica sanitaria.

Dal punto di vista tecnico si sta sviluppando l’approccio robotico uniportale con singolo accesso. Questa tecnica, che al momento non è validata ed ha valore sperimentale, potrebbe comportare una ulteriore riduzione dell’invasività della tecnica robotica e risultati migliori rispetto alla chirurgia toracica mini-invasiva videoassistita (“VATS”). Al momento viene impiegato sia il robot “tradizionale” con più bracci adattato all’accesso singolo, sia nuove tipologie di robot disegnati appositamente per l’accesso singolo (“single port”). Si tratta di procedure molto promettenti ma in corso di validazione e non ancora standardizzate (11,12).

Centralizzazione dei pazienti oncologici del polmone e ruolo dei centri specialistici

Dal punto di vista gestionale, le linee guida internazionali ed anche le indicazioni ministeriali italiane, prevedono che il tumore del polmone, come peraltro molte altre patologie oncologiche, vengano trattate in centri specializzati, dotati di “Cancer Center”, sede di HUB regionale (centro di riferimento regionale). Si tratta di strutture ad alto volume di attività, dove è garantito l’approccio superspecialistico e multidisciplinare. La centralizzazione dei pazienti in queste strutture garantisce la massima esperienza degli operatori e i risultati migliori. Inoltre permette di ottimizzare le risorse economiche.

L’impiego della tecnologia robotica dovrebbe pertanto essere esclusiva di questi centri. Ciò si traduce in un alto volume di procedure con accumulo di esperienza e risultati migliori e nella possibilità di una valutazione prospettica allo scopo di definire i reali vantaggi e gli eventuali svantaggi della tecnica. Non meno importante, in questa fase storica di “ristrettezze” economiche, si renderebbe possibile la razionalizzazione e il risparmio delle risorse finanziarie senza precludere ai cittadini l’accesso alle tecniche mediche più innovative.

L’indicazione pertanto da dare ai cittadini affetti da una patologia oncologica del polmone, e del torace in generale, è quella di rivolgersi ad un centro specialistico, sede di HUB regionale e di “Cancer Center”, dotato di tutti i presidi tecnologici necessari a prendere in carico il paziente ed a offrirgli tutte le opportunità diagnostiche e terapeutiche più adatte ad ogni singolo caso.

BIBLIOGRAFIA

1)    Lancet Oncol 2016; 17: 836–44

2)   NEJM Evid 2022; 1 (3)

3)   Chest 2023; 163: 1576-1588

4)   Ann Surg 2023; 277:528–533

5)   J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 143: 383-389

6)   Ann Thorac Surg 2014; 97: 1901-1906

7)   Lancet 2022; 399: 1607-1617

8)   N Engl J Med 2023; 388: 489-498

9)   J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 147:929-937