Combattere il tumore dell’esofago: terapia individualizzata e multidisciplinare in centri specializzati
Il carcinoma dell’esofago è l’ottava forma più frequente di cancro e la sesta causa di mortalità per cancro. L’incidenza è in aumento. Esso rappresenta lo 0,9 % di tutti i tumori diagnosticati tra gli uomini e lo 0.3% tra le donne. In Italia vengono diagnosticati in media ogni anno 7,2 casi ogni 100.000 uomini e 2,1 casi ogni 100.000. In questo articolo, il Dott. Giacomo Leoncini, ci aiuta a comprendere la sua natura, le cause e le opzioni di trattamento, con suggerimenti fondamentali per migliorare la gestione di questa patologia.
Cos'è l'esofago e a cosa serve?
L’esofago è un organo muscolare cavo di tipo tubulare che connette la faringe con lo stomaco. Misura approssimativamente tra i 25 e i 30 centimetri di lunghezza e ha una larghezza di circa 2-3 cm. Posizionato prevalentemente nel torace, di fronte alla colonna vertebrale, presenta una parete muscolare ed un rivestimento interno epiteliale. L’organo si contrae durante e dopo la deglutizione, agevolando così il passaggio del cibo verso lo stomaco. La separazione tra l'esofago e lo stomaco avviene tramite una regione anatomica con funzione valvolare chiamata cardias. La mucosa dell'esofago è caratterizzata dalla presenza di numerose ghiandole produttrici di muco, che favoriscono il movimento del cibo ingerito.
Quali sono i principali fattori di rischio?
Il carcinoma dell’esofago è il frutto della crescita e della proliferazione incontrollata di alcune cellule dell’epitelio interno di rivestimento, indotta da un'alterazione nel loro DNA. I principali fattori di rischio includono l'alcolismo, l'uso di tabacco, l'acalasia esofagea, l'infiammazione cronica della mucosa esofagea (come l'esofagite da reflusso e l'esofago di Barrett), l'ingestione di cibi e bevande bollenti, una dieta povera di frutta e verdure, un'elevata assunzione di carni rosse, l'obesità e altre condizioni come le infezioni da papilloma virus umano e le lesioni da caustici. La prevenzione del tumore esofageo si basa sull'astensione dal fumo di sigaretta e dal consumo di alcol, sul controllo del peso e sull'adozione di un regime alimentare sano e leggero, ricco di frutta e verdura.
Quali sono le tipologie di tumore più frequenti?
Le due principali forme di tumore esofageo sono il carcinoma a cellule squamose e l'adenocarcinoma. Il carcinoma a cellule squamose origina dalle cellule epiteliali del rivestimento interno dell'esofago toracico, mentre l'adenocarcinoma deriva dalle cellule epiteliali di rivestimento della giunzione esofago-gastrica. I sintomi più frequenti sono la disfagia (sensazione di difficoltà alla progressione del bolo alimentare), la perdita di peso, il dolore toracico, il rigurgito. Negli stadi avanzati possono verificarsi sintomi come l’odinofagia (dolore durante la progressione del bolo alimentare), l’anemia, l’ematemesi, l’astenia.
Come di effettua la diagnosi?
La diagnosi del tumore esofageo richiede una serie di accertamenti mirati. L'endoscopia dell'esofago, o esofagoscopia, è in genere il primo accertamento che viene eseguito. Durante questa procedura, un endoscopio flessibile viene inserito attraverso la bocca del paziente per esaminare direttamente la parete dell'esofago. Durante l'endoscopia, il medico può anche prelevare campioni di tessuto per una biopsia, per confermare o smentire la presenza di cellule tumorali. Può essere inoltre eseguita una radiografia dell'esofago con mezzo di contrasto. Questa tecnica prevede l'ingestione di una sostanza di contrasto che rende visibili eventuali anomalie durante la radiografia dell'esofago. L'associazione di queste due procedure aumenta la precisione diagnostica, consentendo una valutazione completa dello stato del tumore.
Una volta confermata la diagnosi di tumore esofageo, è essenziale stabilire lo stadio della malattia. Questo processo, chiamato stadiazione, aiuta a determinare l'estensione del tumore e la presenza o meno di eventuali metastasi. Si tratta di una fase fondamentale, importante come la fase diagnostica, perché dai risultati della stadiazione dipenderà la strategia terapeutica. Le principali tecniche impiegate sono la TC (tomografia computerizzata), la PET/TC (tomografia ad emissione di positroni) e l’ecoendoscopia.
Quali sono le opzioni di trattamento?
L’approccio moderno alla diagnosi ed al trattamento del carcinoma dell’esofago prevede la presa in carico del paziente da parte di un gruppo multidisciplinare che operi in un centro ad alto volume di attività. Quest’ultimo aspetto è fondamentale poiché, oltrechè intuitivo, è anche dimostrato scientificamente che i risultati del trattamento sono migliori nei centri con maggiore esperienza.
La strategia terapeutica deve essere individualizzata sulla base di alcuni fattori legati non solo alla malattia ma anche al paziente. I primi sono: lo stadio della malattia, la natura istologica, il profilo molecolare e la sede di insorgenza (esofago toracico o giunzione esofago-gastrica). Tra i secondi hanno prevalente importanza il performance status (ovverosia le condizioni cliniche generali), le eventuali ulteriori patologie del paziente e l’età. Un particolare riferimento a questo proposito deve essere fatto allo stato nutrizionale che potrebbe essere compromesso.
Il team multidisciplinare che prende in carico il paziente ha tra i suoi componenti i nutrizionisti che aiuteranno il paziente a riguadagnare ed a conservare lo stato nutrizionale ideale per affrontare le terapie chirurgiche e mediche. In alcuni casi potranno essere messe in atto da parte dei gastroenterologi, dei radiologi interventisti o dei chirurghi procedure temporanee volte a nutrire il paziente in attesa della ripresa della normale alimentazione autonoma. Anche i fisiatri ed i fisioterapisti svolgeranno un ruolo fondamentale nell’aiutare il paziente a riguadagnare il performance status ideale per affrontare le terapie. Gli psicologi saranno a disposizione per supportare i pazienti sul piano emotivo.
La terapia del carcinoma dell’esofago si avvale dell’intervento multidisciplinare dei chirurghi, degli oncologi e dei radioterapisti. Nel caso in cui il tumore sia localizzato la terapia è prevalentemente chirurgica e consiste nell’esofagectomia, una procedura chirurgica che comporta la rimozione parziale o totale dell'esofago e la ricostruzione del tratto alimentare utilizzando lo stomaco (e raramente un altro tratto digestivo come il digiuno o il colon). Vengono accuratamente rimossi anche i linfonodi, possibile sede di localizzazione (linfectomia). L’intervento deve avere l’obiettivo di asportare tutta la malattia senza residui (finalità radicale). Si tratta di una procedura chirurgica complessa; le linee guida internazionali raccomandano che venga eseguita presso centri ad alto volume di attività e di esperienza. L’intervento si avvale oggi delle tecniche mini-invasive (videotoracoscopia, laparoscopia, chirurgia robotica) che consentono di eseguire la procedura tramite piccoli accessi. Ciò si traduce in una ottimizzazione del decorso post-operatorio, nella riduzione delle complicanze ed in una più rapida ripresa delle normali abitudini alimentari e di vita in generale.
La chemioterapia e la radioterapia vengono spesso utilizzate nelle forme localmente avanzate, con lo scopo di ridurre le dimensioni del tumore e di controllare le eventuali localizzazioni linfonodali prima dell’intervento chirurgico. Talora, sulla base dell’esito dell’esame istologico post-operatorio, la chemioterapia può essere indicata dopo l’intervento chirurgico. La terapia oncologica medica e la radioterapia possono talora essere utilizzate come trattamenti esclusivi per i pazienti che non sono candidati all'intervento chirurgico a causa dello stadio avanzato della malattia o di altre condizioni mediche.
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Cosa fare dopo il trattamento?
La prognosi del paziente dipende dalle caratteristiche biologiche della malattia e dal suo stadio patologico, definito dall’analisi istologica dell’esofago e dei linfonodi asportati. Il follow-up dopo il trattamento è essenziale per monitorare eventuali segni di recidiva e gestire eventuali complicanze a lungo termine. I pazienti sono incoraggiati a mantenere uno stile di vita sano e a seguire le raccomandazioni del loro team medico per ottimizzare le prospettive di recupero e di sopravvivenza.