Come trattare l’Ipertrofia Prostatica Benigna
La terapia chirurgica della ipertrofia prostatica benigna consiste nella sola rimozione della componente ghiandolare della prostata (adenoma) lasciando completamente vuota la capsula. Il Dott. Giuseppe Montagna, esperto in Urologia a Roma, ci parla dei trattamenti utilizzati, oggi e in passato, per la cura dell’ipertrofia prostatica benigna
La corretta terminologia della chirurgia dell’IPB è Adenomectomia Prostatica transvescicale/ATV (chirurgica 
open) o Adenomectomia Prostatica Transuretrale/TURP (endoscopica) che può essere eseguita con svariate tecniche:
- Monopolare
- Bipolare
- Vaporizzazione al plasma
- Holep
- Green Laser
Le tecniche alternative proposte sono numerose e in continua crescita, molte non hanno nessun tipo di validazione e hanno indicazione esclusiva su pazienti molto anziani con importanti comorbilità che escludono un trattamento radicale e definitivo del problema.
Principali trattamenti per l’IPB
- Adenomectomia Prostatica Transvescicale (ATV): era la tecnica più in uso fino a dieci anni fa per operare le IPB voluminose oltre i 100 gr. Eseguita da mani esperte l’intervento non dura più di 45’ e richiede una ospedalizzazione di 5 giorni con ottimo risultato finale. Oggi superata dagli interventi laser anche per la continua riduzione di urologi esperti nella tecnica;
- Resezione Transuretrale della Prostata (TURP-TURis): oggi eseguita quasi esclusivamente con tecnica bipolare in soluzione salina. Rappresenta nella letteratura e linee guida internazionali il “gold standard” (tecnica più affidabile) per il trattamento chirurgico di IPB fino a 70 gr. In mani esperte tale limite può essere superato. Durata dell’intervento da 30 a 60’ a seconda delle dimensioni. Degenza totale di 2 massimo 3 giorni, sanguinamento minimo, ottimo risultato in termini di disostruzione, qualità minzionale e durata nel tempo. Costo minimo. Consente un buon esame istologico sul materiale resecato.
- HOLEP (Holmium Laser Excision Prostate): consente l’enucleazione dell’adenoma prostatico al pari della ATV senza dover ricorrere a incisione chirurgica. Una volta enucleato l’adenoma viene ridotto in frammenti (morcellato) e portato all’esterno della vescica. Lunga durata dell’intervento per completare le due fasi di enucleazione e morcellazione, 2 ore per IPB voluminose fino a 200 gr. Ottima l’emostasi, consente la rimozione del catetere dopo 24-48h. Costoso (sorgente e fibre laser + durata), richiede una importante esperienza specifica, frequenti le neuriti termiche con importante e lunga sintomatologia irritativa. Consente un buon esame sul materiale morcellato.
- Green Laser (vaporizzazione semplice e vapoenucleazione): tecnica di grande efficacia grazie all’utilizzo del Greenlight da 180W che consente un’ottima disostruzione per prostate fino a 80-100 gr. Costoso (sorgente e fibre laser), frequenti le neuriti termiche con importante e lunga sintomatologia irritativa. Ottima l’emostasi, consente la rimozione del catetere dopo 24-48h.
- THULEP (vaporizzazione semplice e vapoenucleazione): tecnica di grande efficacia grazie all’utilizzo del Laser la Thulium da 80-100W, rappresenta una via intermedia tra HOLEP e Green Light in quanto consente un’ottima disostruzione per prostate fino a 80-100 gr. con costi più contenuti e ridotte neuriti termiche rispetto alle precedenti tecniche laser. Ottima l’emostasi, consente la rimozione del catetere dopo 24-48h.
Tecniche alternative mininvasive: trattamenti eseguibili in anestesia locale in regime ambulatoriale o di DH. Oggi se ne contano più di 30 che con acronimi diversi gareggiano fra loro per indicazioni e risultati. In realtà nella letteratura internazionale non rappresentano tutte insieme più del 2-3% di tutte le IPB trattate chirurgicamente. Quasi tutte sono prive di validazione clinica. Trovano indicazione in una nicchia di pazienti ad altissimo rischio chirurgico per concomitanti gravi comorbilità e terapie salvavita ad alto rischio anestesiologico/chirurgico e quindi non possono essere consigliate come terapie di prima scelta.
Di seguito ne cito due che per numero di casi trattati e risultati validati possono essere consigliate con buon livello di affidabilità sempre su indicazioni di nicchia.
HOLAP (Holmium Laser Ablation Prostate): concettualmente simile a TUNA e TUMT ma più recente, performante e a basso rischio. Utilizza laser ad Holmio a bassa potenza per ottenere una necrosi coagulata del tessuto prostatico responsabile dell’ostruzione riducendone l’effetto “massa” sul pavimento vescicale e sull’uretra. Il trattamento è indicato per i pazienti che non rispondono ai farmaci, con comorbilità importanti o che seguono terapie che non possono essere interrotte. La procedura può essere eseguita in anestesia locale, in regime ambulatoriale o di DH.
TUNA (Transurethral Needle Ablation): si avvale di energia a radiofrequenza per l’ablazione selettiva di precisione dell’adenoma a scopo disostruttivo con miglioramento della sintomatologia minzionale. La radiofrequenza prodotta dal generatore viene rilasciata da aghi infissi nella prostata che fungono da emettitori e per “agitazione molecolare” il tessuto a contatto con ciascun ago è portato alla temperatura di 115°C per 2’’ in ciascun punto di ablazione determinando lesioni necrotiche di forma ovalare. La tecnica è limitata al trattamento di IPB comprese tra i 20-50 gr., ha solo finalità disostruttiva, con effetto limitato nel tempo. Costosa, non consente es. istologico sul tessuto ablato.
TUMT (Transurethral Microwave Thermotherapy): concettualmente simile alla TUNA ma utilizza microonde per l’ablazione del tessuto prostatico.