Ernia del disco: dalla diagnosi ai possibili trattamenti conservativi e chirurgici

Cos’è l’ernia del disco?

Il disco intervertebrale è una struttura posta tra due vertebre che, grazie alla sua struttura rigida esternamente e molle internamente, permette al segmento della colonna di articolarsi e quindi di muoversi entro un certo intervallo fisiologico.

Condizioni genetiche predisponenti, traumatismi, ed altre condizioni morbose possono determinare la rottura della parte periferica più rigida del disco (anulus fibroso) e la fuoriuscita di parte della componente molle interna (nucleo polposo). Questa fuoriuscita del nucleo polposo e quindi la sua espulsione dal distretto nativo prende per l’appunto il nome di “ernia del disco”, grazie al meccanismo di erniazione o espulsione. In funzione del distretto in cui l’ernia discale si verifica, diverse sintomatologie possono verificarsi e costringere il paziente ad un consulto medico iniziale.

Come riconoscerla?

In alcuni casi, nei giorni o settimane antecedenti alla vera e propria erniazione discale il paziente può avvertire mal di schiena, verosimilmente dovuto alla prima rottura o lesione dell’anulus fibroso. Non necessariamente questa lesione è dovuta a traumi alla colonna, bensì può essere determinata da minimi sforzi, come addirittura un colpo di tosse o il sollevamento di pesi anche trascurabili, piuttosto che movimenti inconsueti del rachide.

Successivamente a questa lesione dell’anulus fibroso, il nucleo polposo può fuoriuscire dalla propria sede, e quindi erniare, o progressivamente o repentinamente, dando luogo all’ernia del disco propriamente detta. Questa ernia del disco può, in alcuni casi, determinare la compressione di una o più radici nervose piuttosto che del midollo spinale. A seconda della struttura nervosa compressa si avrà una sintomatologia tipica.

Tra le più frequenti sintomatologie correlabili all’ernia del disco troviamo:

• La cervicobrachialgia: un dolore che parte dal collo posteriormente, e discende verso la spalla e quindi al braccio, interessando il territorio cutaneo normalmente innervato dalla radice compressa. Questo disturbo può, in alcuni casi, abbinarsi ad un disturbo di forza di quei muscoli dell’arto superiore innervati dalla medesima radice nervosa.
• La sciatalgia: un dolore che inizia a livello lombare o sopra gluteo, e discende verso la coscia e la gamba, a volte interessando il piede, seguendo il territorio cutaneo innervato dalla radice nervosa compressa. Questo disturbo di tipo doloroso può abbinarsi ad un deficit di forza dei muscoli dell’arto inferiore innervati dalla medesima radice nervosa.

Il dolore e le eventuali parestesie (sensazione di formiche che camminano sulla cute, addormentamento o ridotta sensibilità superficiale) vengono normalmente gestiti con terapia medica e/o infiltrativa in un primo momento, siccome spesso le ernia del disco vanno incontro ad una progressiva disidratazione e riassorbimento, con conseguente riduzione fino alla scomparsa della compressione del tessuto nervoso, quindi dei sintomi. Il disturbo di forza secondario ad una compressione del nervo spinale, invece, rappresenta una criticità e spesso necessita di un trattamento rapido per preservare la funzione del nervo e quindi dell’arto interessato.

La mielopatia è invece il risultato della compressione sul midollo spinale, la quale rappresenta una condizione sempre più severa e potenzialmente più evolutiva della sciatalgia e della cervicobrachialgia. La mielopatia è caratterizzata da un quadro di spasticità o rigidità degli arti inferiori, i quali si affaticano più facilmente, condizionando la marcia del paziente, riflessi scattanti, in taluni casi incontinenza urinaria, e difficoltà nei movimenti fini delle mani, come contare le monete o abbottonarsi la camicia. Le mani possono anche risultare parzialmente addormentate, soprattutto alle estremità. In caso di sospetta mielopatia il consulto neurochirurgico è da considerarsi una priorità, al fine di definire il trattamento più adeguato nel minor tempo possibile.

Diagnosi ed esami strumentali

Nella diagnosi dell’ernia del disco l’esame di prima scelta è certamente la RM ad alto campo, ossia eseguita con un magnete di almeno 1.5 Tesla di intensità di campo. Le RM di basso campo, e quindi di qualità inferiore, possono non essere in grado di identificare alcune condizioni patologiche o comunque di fornire dati sufficienti al medico per valutare il caso.

In alcuni casi può essere utile integrare lo studio con esame Rx della colonna per controllare l’allineamento vertebrale sia segmentario che globale. Gli studi dinamici, nei casi sospetti, possono meglio valutare una sottostante instabilità che può essere sia causa che effetto dell’ernia discale.

Lo studio elettromiografico ha un ruolo spesso confirmatorio del dato clinico, mentre la TC non rappresenta un esame di prima scelta e la sua esecuzione dovrebbe essere riservata a casi attentamente selezionati.

Trattamenti non chirurgici

• Terapia medica: come da protocolli internazionali, nei casi non destinati a chirurgia in prima istanza, la terapia medica ha un ruolo fondamentale nel ridurre la sintomatologia e favorire la fisiologica guarigione
• Infiltrazioni: al fine di controllare il dolore ed esercitare una azione antinfiammatoria direttamente sulla radice nervosa nel punto in cui questa è compressa, le infiltrazioni mirate giocano un ruolo fondamentale nella gestione di alcuni pazienti
• Fisioterapia: nei tempi giusti e con tecniche scelte per le esigenze del singolo paziente, l’approccio fisioterapico può avere ottimi risultati sia sulla contrattura antalgica che sulla postura patologica secondaria alla patologia discale

Chirurgia: quando è necessaria?

Nei casi di deficit neurologici o si una sintomatologia dolorosa resistente alle terapie conservative per un periodo di tempo medio-lungo, la decompressione del tessuto nervoso mediante l’asportazione dell’ernia rappresenta la terapia di scelta.

Differenti tecniche sono oggi a disposizione del chirurgo vertebrale esperto. Sia la microchirurgia per tutti i segmenti che la chirurgia endoscopica per la regione lombare, con indicazioni simili ma da valutare caso per caso, rappresentano ad oggi il gold standard per la rimozione dell’ernia discale. L’esame attento della documentazione radiologica e la discussione con il paziente permettono di individuare la tecnica più idonea al singolo caso. Entrambe queste tecniche permettono di mobilizzare il paziente già il giorno dell’intervento ed una dimissione programmata per il giorno successivo.

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Un approccio personalizzato per ogni paziente

Ogni ernia del disco ha la propria storia, ed ogni paziente può avere sintomi diversi ed un discomfort che non dipende soltanto dalle dimensioni del tessuto erniario. Pertanto, ogni caso è diverso e merita una attenzione particolare per definire il trattamento più idoneo al singolo paziente, evitando generalizzazioni poco utili a raggiungere il risultato clinico migliore.