L’artrosi delle grandi articolazioni
L'attenzione del Dott. Franco Gherlinzoni si focalizza sulla terapia conservativa e sulle strategie preventive per l'artrosi delle grandi articolazioni. Nel suo lavoro, vengono esaminate terapie non invasive, farmacologiche e terapie infiltrative locali, oltre a trattamenti fisici e innovazioni recenti come le infiltrazioni di plasma arricchito di piastrine e di cellule staminali da tessuto adiposo. Si sottolinea l'importanza di queste terapie nella gestione iniziale della patologia e si prelude al possibile ricorso alla chirurgia in fasi avanzate
Terapia conservativa e prevenzione
Una prevenzione efficace dell’artrosi primitiva o idiopatica non è possibile dato che nella gran parte dei casi non se ne conoscono le cause che la originano. Importante è mantenere un corretto stile di vita ed evitare un aumento incontrollato del peso corporeo. È dimostrato che a un calo del 5% del peso in persone obese corrisponde un miglioramento della sintomatologia dolorosa in artrosi di anca e ginocchio (Brousseau et al: Ottawa Panel evidencebased clinical practice guidelines for the management of osteoarthritis in adults who are obese or overweight, 2011). Inoltre di grande importanza è l’attività fisica che deve essere costantemente eseguita privilegiando lo stretching muscolare, il camminare, gli esercizi in acqua e la cyclette. Sono ovviamente meno indicati gli sport ad alta richiesta funzionale e con alto rischio di stress in flessione e torsione (calcio, basket, sci, ecc.).
Terapia farmacologica
Universalmente il farmaco più utilizzato nel controllo del dolore da artrosi nelle fasi iniziali di malattia è il paracetamolo nel dosaggio per via orale di 1g per 3-4 volte al giorno: il farmaco è ben tollerato e non produce effetti collaterali. In caso di dolore più resistente è necessario utilizzare un'altra categoria di farmaci: i FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei). Moltissimi sono i prodotti in commercio per questa categoria ma tutti presentano effetti collaterali temibili soprattutto per il tratto gastrointestinale. Per diminuire questa frequente complicanza sono stati introdotti i FANS selettivi per COX-2 (sostanza che facilita l’instaurarsi dell’infiammazione) che sono meno gastrolesivi ma che però vanno comunque evitati in presenza di cardiopatia o ipertensione arteriosa. In ogni caso è sempre bene associare a questi farmaci dei gastroprotettori che diminuiscono gli effetti negativi sulla mucosa gastrica dei FANS. L’utilizzo di farmaci con maggiore efficacia sul dolore quali gli analgesici oppioidi è sconsigliato perché, seppure somministrati a basso dosaggio, possono creare delle dipendenze in considerazione della lunga durata dei trattamenti.
Negli ultimi anni stanno avendo molto successo gli integratori e i condroprotettori orali quali il condroitin solfato e la glucosamina che sono 2 sostanze già presenti nell’articolazione e che possono venire integrate per via orale. Sicuramente possono produrre un beneficio per il paziente ma non vi sono ancora prove ed evidenze scientifiche che li raccomandano in modo sistematico (Hochberg et al: American College of Rheumatology 2012 raccomandations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip and knee, 2012).
Terapia infiltrativa locale
- Corticosteroidi: l’infiltrazione intra-articolare di cortisone viene utilizzata da moltissimo tempo per tutti casi di patologia degenerativa e infiammatoria articolare grazie ad un effetto molto rapido e che si mantiene nel tempo. In pratica il cortisone ha una potente azione antinfiammatoria con conseguente riduzione del dolore. Il corticosteroide può essere ad azione rapida in forma idrosolubile (idrocortisone) con però una breve efficacia nel tempo o non idrosolubile a lento rilascio (metilprednisolone), che spesso si associa con un anestetico locale; questa associazione combina l’efficacia immediata dell’anestetico con un successivo effetto più moderato che si mantiene però di più nel tempo. L’infiltrazione può essere ripetuta ogni 4-6 mesi perché a più breve distanza il cortisone può causare effetti negativi sulla degenerazione articolare e sull’insorgenza di possibili infezioni locali. Si rammenta che comunque il trattamento con cortisone intra-articolare se da una parte agisce con efficacia sul dolore, dall’altra non è privo di effetti collaterali importanti e quindi va sempre utilizzato sotto stretto controllo di uno specialista in ambiente idoneo e con assoluta sterilità.
- Acido ialuronico: l’acido ialuronico è un aminoglicano ad elevato peso molecolare che viene prodotto in natura dalle cellule della membrana sinoviale che è all’interno delle articolazioni. La sua funzione è quella di contribuire alla produzione del liquido sinoviale che è un lubrificante e protettore delle cartilagini articolari. L’artrosi ne riduce la produzione con conseguenti effetti negativi sulle cartilagini articolari e con aumento degli stimoli dolorosi. Le infiltrazioni con questo prodotto di sintesi migliorano la funzione articolare e riducono il dolore: questo meccanismo si esplica attraverso la visco-supplementazione (ripristino delle proprietà meccaniche ed elastiche del liquido sinoviale) e con la visco-induzione (stimolazione di produzione endogena di acido ialuronico). L’effetto quindi più importante per il paziente con artrosi è una diminuzione del dolore associata ad un miglioramento della funzione articolare. L’infiltrazione con acido ialuronico solitamente (dipende comunque dal tipo di prodotto utilizzato) viene eseguita 3 volte con intervallo di 1-2 settimane. L’infiltrazione è assolutamente priva di rischi ed è particolarmente indicata nell’artrosi del ginocchio; nell’artrosi dell’anca, anche per la maggiore difficoltà nel raggiungere l’articolazione per ovviare alla quale è spesso necessario eseguirla sotto controllo ecografico, le linee-guida sono meno favorevoli al suo utilizzo.
Terapie fisiche
Sono sicuramente meno efficaci delle precedenti ma vengono comunque utilizzate soprattutto nell’artrosi dell’anca e del ginocchio. Le più comuni sono:
- TENS (TransCutaneous Electrical Nerve Stimulation): consiste nell’applicazione sulla cute, tramite opportuni elettrodi posizionati in punti precisi, di lievi impulsi elettrici che attivano alcune fibre nervose che inibiscono la trasmissione degli effetti antalgici e riducono pertanto la percezione del dolore. Si tratta quindi di una tecnica non invasiva e priva di effetti collaterali che è molto ben tollerata dai pazienti, che però da sola non è in grado di produrre risultati molto efficaci sul controllo del dolore e che quindi va utilizzata sempre in associazione con altre terapie.
- Campi ElettroMagnetici Pulsati: Sono utilizzati soprattutto nell’artrosi del ginocchio e sfruttano l’effetto piezoelettrico dell’idrossiapatite che favorirebbe la riparazione cellulare dell’osso e della cartilagine. Infatti la loro indicazione principale, oltre che nell’artrosi, è in traumatologia dove favoriscono la formazione del callo di frattura. Come i TENS sono anch’essi molto ben tollerati dai pazienti e sono privi di effetti collaterali, ma la loro efficacia nel trattamento dell’artrosi è minore rispetto ad altre terapie.
- Ancor meno efficaci sono altre metodiche quali la Tecarterapia, la Laserterapia e la terapia con ultrasuoni o con onde d’urto.
Infiltrazioni di plasma arricchito di piastrine (PRP)
Da qualche anno è stato introdotto l’utilizzo di concentrati piastrinici autologhi derivanti cioè dal sangue dello stesso paziente. Il razionale è che le piastrine concentrate mediante una tecnica di centrifugazione rilasciano numerose sostanze che favoriscono la rigenerazione cellulare (fattori di crescita) tra cui il PDGF, l’IGF-1, l’FGF e l’EGF. Queste sostanze contribuiscono a rigenerare e stimolare la proliferazione delle cellule di origine cartilaginea; inoltre rallentano il consumo della cartilagine e diminuiscono la produzione di mediatori dell’infiammazione. La metodica consiste nel prelievo di una provetta di sangue periferico dal paziente, nella sua centrifugazione in apposito apparecchio con l’isolamento del plasma contenente le piastrine e nella sua immediata reinfusione nell’articolazione (più frequentemente il ginocchio o la spalla); il trattamento completo consiste di 3 infiltrazione da eseguirsi a distanza di circa 30 giorni. Questa metodica è priva di effetti collaterali ed ormai considerata più efficace di quella con acido ialuronico perché a distanza di tempo l’effetto antalgico si maniene (Zhang HF et al: Intraarticular platelet-rich versus hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: a metaanalysis. Drug Des Devel Ther, 2018). In definitiva ormai i concentrati piastrinici hanno valide indicazioni nella patologia degenerativa articolare con benefici sul dolore e sulla funzione osservabili anche a 12 mesi di distanza dal trattamento. I concentrati piastrinici hanno inoltre un’ulteriore importante indicazione nella rigenerazione dei tessuti tendinei dopo traumatismi dei tendini acuti o cronici.
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Infiltrazioni di cellule staminali da tessuto adiposo
Come la metodica precedente anche l’infiltrazione di cellule staminali derivanti dal tessuto adiposo fa parte del complesso capitolo della medicina rigenerativa. Nel tessuto adiposo umano, come in altri tessuti peraltro, sono presenti cellule mesenchimali totipotenti: il prelievo dal tessuto adiposo è possibile con tecniche di lipoaspirato scarsamente invasive per il paziente. L’aspirato viene poi trattato con una particolare procedura e infine infiltrato nell’articolazione da trattare. L’aspirato di tessuto adiposo contiene circa il 2% di cellule staminali multipotenti in grado di differenziarsi in diversi tipi di cellule quali adipociti, condrociti od osteoblasti (Pak J et al: Cartilage regeneration in humaans with adipose tissue-derived stem cells and aadipose stromalvascular fraction cells: updated status. Int J Mol Sci, 2018). L’utilizzo di questa tecnica però necessita di ambienti idonei e sterili quali una sala operatoria.
Tutte le terapie conservative finora descritte hanno una buona efficacia nel trattamento iniziale della patologia degenerativa quando ancora non si sono sviluppate le deformità anatomiche tipiche dell’artrosi. Nella fase più avanzata hanno però un’efficacia molto limitata e che non si mantiene nel tempo. In questi casi è necessario soltanto affidarsi al trattamento chirurgico con sostituzione protesica dell’articolazione. Sarà questo l’argomento del prossimo opuscolo.