Patologie cardiache: quando rivolgersi al cardiochirurgo?
Quando le terapie mediche tradizionali non sono sufficienti, il cardiochirurgo interviene su cuore e vasi sanguigni per correggere i danni causati da malattie e disturbi dell'apparato cardiovascolare. In questo articolo, esploreremo le patologie cardiache più comuni e quando è opportuno rivolgersi al cardiochirurgo: il Dott. Carmine Carbone ci condurrà attraverso un viaggio informativo, fornendo una visione dettagliata delle condizioni che richiedono interventi chirurgici sul cuore e i vasi sanguigni adiacenti
Cos’è la Cardiochirurgia
La Cardiochirurgia è la branca chirurgica del cuore e dei vasi a esso collegati e tratta patologie cardiache per le quali le terapie farmacologiche risultano inefficaci o inadeguate. Gli interventi che si eseguono più frequentemente sono quelli che si occupano di patologie congenite o acquisite: valvolari, coronariche, dell’aorta, tumorali, complicanze infettive cardiache e post infartuali.
Patologie cardiochirurgiche
Patologia coronarica. Tale patologia interessa le arterie coronarie, vasi che portano sangue ossigenato al muscolo cardiaco responsabile di pompare il sangue a organi e tessuti. La malattia aterosclerotica danneggia la loro funzione, con placche all’interno dei vasi che ostacolano il flusso ematico e quindi la funzione del muscolo cardiaco. La patologia coronarica che giunge all’osservazione cardiochirurgica è quella per la quale trattamenti medici o meno invasivi, quali l’angioplastica non hanno più indicazione, rendendo necessaria la creazione chirurgica di bypass (letteralmente un ponte) con il superamento dell’ostruzione con un altro tipo di condotto.
Tali condotti sono costituiti dalla vena grande safena prelevata dagli arti inferiori del paziente stesso, o da condotti arteriosi prelevati dal torace del paziente come l’arteria mammaria o dal braccio del paziente come l’arteria radiale. Quando si esegue il bypass? Si ricorre al bypass in presenza di ostruzioni coronariche di entità tali da ostacolare in modo critico il flusso di sangue che richiede il muscolo cardiaco. Ne consegue uno stato di sofferenza del cuore che si può manifestare con sintomi più o meno evidenti e riconoscibili come il dolore toracico (angina), ma può anche essere silente. Il peggioramento ulteriore è la chiusura completa della coronaria (occlusione) e il conseguente infarto con necrosi cioè morte definitiva delle cellule muscolari.
Patologia valvolare. Queste comprendono alterazioni della valvola mitrale, aortica e tricuspide prevalentemente. Il loro meccanismo di apertura e chiusura all’interno del cuore condiziona il regolare flusso ematico che risulta alterato dalla loro specifica patologia impedendone il loro funzionamento. L’approccio chirurgico può essere sostitutivo con protesi meccaniche o biologiche o riparativo.
Patologia tumorale. La maggior parte dei tumori cardiaci sono di natura benigna come il Mixoma, che però per la loro evoluzione, possono ostacolare il flusso ematico nel cuore o determinare il loro parziale distacco con conseguenti embolie.
La Chirurgia dell’Aorta toracica. Comprende le variazioni di diametro dei grossi vasi con dilatazioni che possono, se non trattate, avere evoluzioni anche drammatiche dall’ematoma alla rottura dell’aorta o alla dissezione aortica.
Tecniche chirurgiche
La cardiochirurgica dell’ultimo decennio è caratterizzata da un grande sviluppo di approcci mininvasivi, come interventi che evitano, ove possibile, la classica stereotomia con l’intento principale di consentire una ripresa fisica e psicologica più veloce. In tal modo si possono eseguire interventi valvolari attraverso accessi in ministernotomia o minitoracotomia, con incisioni di pochi cm tra le coste o sotto il seno o intorno al capezzolo o in una porzione superiore dello sterno sotto il giugulo con o senza l’ausilio della videoassistenza toracoscopica.
Tecniche riparative e sostitutive
Tali patologie comprendono due affezioni: quelle a carico esclusivamente della valvola aortica, come la stenosi e l’insufficienza valvolare aortica e quella della radice aortica e della valvola contemporaneamente. Le prime sono causate da processi degenerativi progressivi che danneggiano la funzione valvolare con alterazioni al normale flusso ematico dal ventricolo sinistro all’aorta e quindi agli organi periferici. Hanno segni clinici specifici come affanno, dolore, perdita di conoscenza o aritmie fino allo scompenso cardiaco. La diagnosi è poi confermata dall’ecocardiogramma transesofageo e completata da Rx torace, ECG e da coronarografia. L’intervento consiste prevalentemente nella sostituzione della valvola aortica.
Invece le patologie più comuni che coinvolgono contemporaneamente la radice e la valvola aortica sono rappresentate dalla dilatazione aneurismatica della radice aortica e conseguente insufficienza valvolare. Infatti la dilatazione della radice aortica deforma progressivamente la stessa valvola aortica che diventa incontinente con dilatazione progressiva del ventricolo sx per la quota di sangue che refluisce. La causa più frequente degli aneurismi aortici è l’aterosclerosi per degenerazione della parete dell’aorta.
Altre cause sono di natura genetica come la sindrome di Marfan o di Loeys-Dietz. Le indicazioni all’intervento cardiochirurgico per gli aneurismi aortici sono definite dal diametro dello stesso, dalla morfologia, dalla funzionalità della valvola aortica e dalla presenza di altri fattori di rischio per complicanze, come la familiarità.
Sintomatologia
Gran parte degli aneurismi sono silenti e la diagnosi è talora reperto occasionale. Il manifestarsi della sintomatologia è segno di avvenuta e drammatica complicanza, infatti i sintomi sono rappresentati da dolore toracico improvviso con irradiazioni interscapolare in pazienti con storia di ipertensione e talora con sindromi neurologiche contemporanee. La dx è ecocardiografica, come primo approccio, ma soprattutto con ANGIOTAC. L’indicazione chirurgica deve essere tempestiva, infatti la percentuale di sopravvivenza si riduce rapidamente con il passare del tempo dall’inizio della sintomatologia.
Le tecniche chirurgiche della radice aorta non complicate sono di 2 tipi:
- Tecnica di sostituzione dell’aorta e reimpianto della valvola aortica secondo tecnica di Tirone- David
- Tecnica di sostituzione dell’aorta e rimodellamento secondo tecnica di Yacoube
Entrambe le tecniche mirano a risparmiare la valvola aortica del paziente, evitando la sostituzione delle stessa con una protesi.
Infine, l'intervento di Bentall con sostituzione della valvola e della aorta aneurismatica mediante tubo valvolato.
Le indicazioni al tipo di tecnica sono regolate dalla morfologia della valvola, dal tipo di patologia e da protocolli specifici.
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Tecniche avanzate
L’unità Operativa di Cardiochirurgia dell’Ospedale Santa Maria di Bari tratta tutte le patologie acquisite o congenite dell’adulto, dalle coronaropatie alle valvulopatie, alle complicanze post-ima come il Div, con tecniche in continua evoluzione allo scopo della migliore ripresa psicofisica del paziente.
La Chirurgia Coronarica si esegue per migliorare il flusso ematico che nutre il muscolo cardiaco, evitando cosi il danno alla sua stessa funzione di pompa.
La Chirurgia Valvolare può essere sostitutiva o riparativa, quest’ultima soprattutto per la valvola mitrale. Le indicazioni sono per specifici protocolli e relative patologie di base.
La tecnica riparativa consente di lasciare in loco la valvola del paziente, al contrario la tecnica sostitutiva prevede l’impianto valvole meccaniche e biologiche. Quest’ultime hanno il vantaggio di non ricorrere a terapia anticoagulante, ma lo svantaggio di una durata media più breve per una degenerazione progressiva in quanto riconosciute dall’organismo come corpo estraneo. Sono maggiormente indicate nella giovane donna per future gravidanze o nell’anziano perché la degenerazione è più lenta. Le meccaniche hanno una durata media più lunga, ma necessitano a vita di una terapia anticoagulante per evitare formazioni di emboli.