Trattamento chirurgico mini-invasivo toracoscopico del tumore del polmone: conosci questa tecnica?

Il tumore del polmone, rappresenta una delle neoplasie più comuni e mortali sia tra gli uomini che tra le donne. In Italia, il 20,6% del totale di tutte le morti tra gli uomini e il 7,9% del totale di tutte le morti tra le donne sono dovuti al tumore polmonare. In Europa, il tumore al polmone riguarda l’11% di tutte le diagnosi di tumore (470.000 nuove diagnosi all’anno) e 1 decesso per tumore su 5 è dovuto alle conseguenze del tumore al polmone (700.000 decessi all’anno). Questo tumore colpisce principalmente le persone di età superiore ai 50 anni, con un picco di incidenza intorno a 70-75 anni. 

L’importanza della diagnosi precoce

Un’alta percentuale di pazienti giunge alla diagnosi in stadio avanzato/metastatico. Questo a causa delle caratteristiche della neoplasia e della mancanza di un programma di prevenzione secondaria. Una categoria particolarmente a rischio di sviluppare questa neoplasia è quella dei forti fumatori. Il fumo di tabacco è la principale causa del tumore al polmone: ad esso è attribuibile l’85-90% di tutti i tumori polmonari.

La diagnosi precoce è fondamentale per il successo terapeutico. Nel corso degli ultimi anni, due ampi studi clinici controllati randomizzati hanno mostrato una significativa riduzione del rischio di morte per neoplasia polmonare grazie allo screening mediante esecuzione di TAC a basso dosaggio (LDTC). Alla luce di tali evidenze scientifiche, il Ministero della Salute ha finanziato e avviato un programma di studio prospettico multicentrico randomizzato di screening del tumore al polmone a livello nazionale con la messa a punto della Rete Italiana per lo Screening Polmonare (RISP). Il progetto RISP ha lo scopo di ottenere una significativa riduzione della mortalità per cancro polmonare nei forti fumatori grazie a una diagnosi precoce dei tumori polmonari.

Tra i 18 centri scelti a livello nazionale per l’alta competenza clinica multidisciplinare e per l’elevata casistica c’è iI Policlinico San Martino IRCCS di Genova, Centro di riferimento regionale e nazionale. Con lo screening il tumore polmonare può essere diagnosticato in fase iniziale in più della metà dei pazienti, quando è curabile con un intervento mini-invasivo. In questi casi, la probabilità di guarigione è superiore al 70%. Lo studio è al momento concluso ed i risultati in fase di elaborazione su scala nazionale.

La tecnica VATS

Negli ultimi anni, grazie ai progressi tecnologici, la chirurgia toracica è diventata sempre meno invasiva, pur mantenendo un'elevata efficacia. Uno degli approcci più innovativi è la chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS). Questa tecnica si applica in particolare al tumore del polmone in stadio precoce. A differenza della chirurgia a cielo aperto tradizionale, la VATS utilizza due/tre piccole incisioni attraverso le quali, senza divaricare le coste, il chirurgo inserisce una telecamera e strumenti chirurgici speciali. La telecamera trasmette immagini in tempo reale su un monitor, permettendo al chirurgo di vedere e operare con precisione.

Una ulteriore riduzione dell’invasività si ottiene grazie all’impiego di un singolo accesso, della lunghezza di 3,5 cm. Si tratta della chirurgia videotoracoscopica uniportale (UVATS). L’impiego di questa tecnica, unitamente alle manovre di controllo locale del dolore (infiltrazione dei nervi intercostali, catetere paravertebrale, blocchi neuromuscolari) consente spesso la mobilizzazione del paziente e l’avvio della fisioterapia respiratoria già in giornata 0 (il giorno stesso dell’intervento). È bene peraltro sottolineare che non cambia la sostanza dell’intervento chirurgico. Vengono infatti comunque eseguiti interventi di chirurgia toracica maggiore che rispondano ai criteri della radicalità chirurgica oncologica, ovverosia la lobectomia e la segmentectomia polmonare (“VATS lobectomy” e “VATS segmentectomy”), associate alla linfoadenectomia. Ciò che invece cambia è la modalità con cui tali interventi vengono eseguiti.

I vantaggi della VATS

Recentemente un trial randomizzato ha mostrato che, per il carcinoma broncogeno allo stadio I, il trattamento videotoracoscopico è associato ad una riduzione significativa del dolore nel primo anno dalla chirurgia e a una migliore qualità della vita rispetto alla toracotomia anterolaterale. Più recentemente ancora, un ulteriore studio randomizzato (VIOLET Study) ha riportato per la lobectomia polmonare videotoracoscopica (“VATS lobectomy”) un miglior recupero, rispetto alla lobectomia tradizionale, della funzionalità fisica nelle 5 settimane successive all’intervento. I vantaggi offerti dalla VATS possono essere così sinteticamente riassunti:

• Minore trauma chirurgico
• Riduzione del dolore post-operatorio
• Riduzione delle complicanze
• Degenza breve
• Tempi di recupero più brevi
• ERAS Enhanced Recovery After Surgery, ovvero recupero potenziato post-chirurgico
• Miglior qualità della vita
• Risultati oncologici sovrapponibili, se non migliori, rispetto alla chirurgia tradizionale

Controindicazioni

Nonostante i numerosi vantaggi, la VATS non è adatta a tutti i pazienti. In particolare, le evidenze scientifiche più consistenti, relative ai vantaggi clinici ed oncologici di questa tecnica, riguardano i tumori allo stadio precoce. Le principali controindicazioni, assolute o relative, includono:

• Tumori di grosse dimensioni
• Tumori localmente avanzati
• Chemioterapia o chemio-immunoterapia preoperatoria
• Infiltrazione dell’arteria polmonare e/o del bronco principale

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Conclusioni

L’intervento chirurgico mini-invasivo videotoracoscopico (VATS) rappresenta il trattamento di scelta per i pazienti affetti da tumore del polmone allo stadio I (e in larga misura anche allo stadio II). Unitamente alla diagnosi precoce ed all’approccio multidisciplinare, la VATS offre ai pazienti un'opzione di trattamento efficace con minori complicanze e un recupero più rapido. Si tratta comunque di interventi di chirurgia toracica maggiore, potenzialmente gravati da complicanze, che devono essere eseguiti in centri specializzati ad alto volume di attività, sede di Copmprehensive Cancer Center e di un gruppo multidisciplinare dedicato.