Trattamento non chirurgico delle valvole cardiache attraverso cateteri: TAVI e MitraClip
La TAVI e la MitraClip sono due procedure chirurgiche per il trattamento di patologie valvolari. Approfondiamo questo argomento con l’intervento del Prof. Carlo Di Mario, specialista in Cardiologia
Quali sono le valvole cardiache e perché si ammalano?
Ci sono quattro valvole cardiache (tricuspide, polmonare, mitrale ed aortica), ma quelle che si alterano più frequentemente sono le valvole della parte sinistra del cuore, sottoposte a regimi pressori molto più elevati.
Le cause sono molteplici: da anomalie congenite ad infezioni (reumatismo articolare, endocardite batterica) alla degenerazione senile che ha assunto un peso più importante con l’invecchiamento della popolazione.
Cosa succede quando le valvole si ammalano?
Le valvole possono diventare rigide e creare un’ostruzione al passaggio del sangue o viceversa, oppure perdere la capacità di chiudersi perfettamente e generare un’insufficienza, un passaggio all’indietro del sangue che riduce la quantità di sangue che il cuore può distribuire al resto del corpo.
In entrambi i casi si crea un sovraccarico di pressione o di volume che grava sul muscolo cardiaco, causandone un ispessimento o una dilatazione eccessiva che alla lunga porteranno allo scompenso cardiaco.
Purtroppo, i sintomi (mancanza di respiro, ma per la valvola aortica anche dolore toracico o perdita di coscienza sotto sforzo) compaiono tardi e, a volte, la diagnosi è fatta tardi.
È molto importante diagnosticare le anomalie valvolari e seguirle nel tempo per evitare di intervenire quando è troppo tardi ed il cuore è stato irrimediabilmente danneggiato.
Serve sempre la chirurgia per sostituire una valvola cardiaca alterata?
La introduzione di valvole cardiache meccaniche e più recentemente biologiche, costruite usando foglietti tratti dal pericardio di animali, ha rivoluzionato l’approccio a questi pazienti per i quali 60 anni fa c’era solo il riposo, la digitale ed i diuretici.
Negli ultimi venti anni le valvole biologiche sono state modificate per essere introdotte, tramite una cannula di 6-8 mm di diametro, nelle arterie o vene femorali fino all’inguine e rilasciate sull’anello delle valvole aortica e mitralica.
Questo si applica in particolare per la valvola aortica, che più spesso si ispessisce progressivamente per la precipitazione di calcio fino al punto da richiedere la sua sostituzione.
Nel giovane la chirurgia è sempre la soluzione migliore anche perché è l’unica che permette l’inserimento di valvole meccaniche che, potenzialmente, durano per sempre se il paziente è attento a mantenere il sangue fluido col Coumadin, controllando ogni 2-4 settimane il livello di anticoagulazione.
In età più avanzata conviene accontentarsi di protesi biologiche che evitano la necessità dell’anticoagulazione ed i disastrosi sanguinamenti conseguenti, ma tendono a degenerare dopo 10-15 anni.
Vi è un generale consenso che oltre i 75 anni il trattamento migliore per la stenosi aortica serrata è la TAVI (Trancatheter Aortic Valve Implantation), cioè l’inserzione della valvola crimpata su un catetere all’inguine.
Per la mitrale il discorso è più complesso, perché invece che sostituire la valvola spesso basta ripararla ed i chirurghi sono bravissimi a farlo anche attraverso piccoli fori nel torace (chirurgia mini-invasiva o robotica). Se la causa però non è la degenerazione della valvola mitrale, ma l’allargamento dell’anello sul quale è inserita perché il cuore si è scompensato per altre cause, l’insufficienza mitralica secondaria che si viene a generare peggiora rapidamente la situazione se non si restringe l’area di rigurgito con una clip che unisca i due lembi valvolari. La stessa tecnica si può applicare per forme degenerative quando il paziente è molto anziano e la chirurgia poco proponibile.
Come si deve aspettare il paziente da un trattamento valvolare transcatetere e quali sono i rischi?
Le nuove valvole aortiche per inserimento transcatetere, se ben selezionate come dimensione e tipo sulla base dell’angioTAC preoperatoria, eliminano completamente l’ostruzione con un grado di insufficienza intorno all’anello che, pur non essendo suturate come quelle chirurgiche, è minimo o lieve e comunque clinicamente irrilevante.
Mortalità, rischio di ictus, insufficienza renale o aritmie sono bassissimi e simili o migliori di quelli della chirurgia tradizionale con un unico evento avverso più frequente, ossia la necessità di impianto di pacemaker nel 5-10% dei casi (contro meno della metà con chirurgia tradizionale).
La TAVI non richiede anestesia generale o intubazione, basta una generosa anestesia all’inguine e sedazione perché non è dolorosa. Se si controlla la chiusura ottimale del sito di puntura con una iniezione da un secondo cateterino arterioso, spesso inserito al polso sinistro, il/la paziente può già alzarsi dopo 4-6 ore con dimissione dopo 2-3 giorni.
Invece, per la mitrale l’anestesia generale serve, perché durante il passaggio del catetere dalla parte destra a quella sinistra del cuore (puntura transettale) e durante l’inserimento della clip tutta la procedura è guidata da una sonda ecografica inserita attraverso l’esofago (Eco Transesofageo) e che ci deve rimanere per i 60-90 minuti necessari al posizionamento di 1-2 clips. Dopo la procedura, però, il/la paziente viene immediatamente svegliato e portato in un letto monitorato, senza bisogno di terapia intensiva, con tempi di mobilizzazione e dimissione eguali o inferiori a quelli della TAVI.
Il discorso è simile nei casi più rari in cui è richiesta una valvola transcatetere anche attraverso la mitrale, spesso per ovviare alla degenerazione di una valvola chirurgica precedentemente impiantata.